Typy cukrovky – jaké jsou mezi nimi rozdíly

MUDr. Hana Krejčí, Ph.D – team Jídelní plán | 9. 8. 2024

Diabetes je onemocnění, které se projevuje zvýšenými hladinami cukru v krvi. Ne každý ale ví, že existuje více cukrovek než ta 1. a 2. typu a těhotenská, a jak se od sebe liší.

Cukrovka, neboli diabetes mellitus, je skupina metabolických onemocnění s různými příčinami vzniku, které ale mají stejný základní příznak – zvýšené glykémie neboli hladiny cukru v krvi. Vysoké hladiny cukru v krvi poškozují buňky, orgány i cévy našeho těla. Špatně kompenzovaná cukrovka se tak pojí s řadou rizik, například s vyšší pravděpodobností srdečního infarktu, mrtvice, nefropatie (onemocnění ledvin), neuropatie (postižení nervů), retinopatie (poškození sítnice) či amputace končetin.

Některým z typů diabetu trpí v České republice přibližně 10 % populace, tedy více než 1 milion lidí. A jejich počet neustále narůstá. Navíc se předpokládá, že zhruba dalších 5 % lidí již má zvýšené hladiny cukru, ale zatím nebyli diagnostikováni. Zvýšené glykémie dlouho nemají žádné příznaky.

Nejde tedy vůbec o vzácné onemocnění, bez nadsázky můžeme mluvit o epidemii cukrovky. Většina případů diabetu, cca 90 %, je tvořena cukrovkou 2. typu, která se rozvíjí v důsledku vrozené dispozice spolu s nadměrným kalorickým příjmem a nezdravým životním stylem. Přibližně 7 % nemocných cukrovkou má cukrovku 1. typu. Zbylá 3 % diabetiků pak trpí méně častými typy této nemoci, například MODY či sekundárním diabetem.

K nárůstu glykémií dochází z důvodu absolutního nebo relativního nedostatku hormonu inzulinu, či jejich kombinace. Inzulin je produkován beta buňkami slinivky a umožňuje buňkám svalové a tukové tkáně přijímat krevní cukr glukózu a využít ji jako zdroj energie nebo ji uložit do zásob. Inzulin působí také na metabolismus tuků a bílkovin. 

Diabetes mellitus 2. typu

Dříve se cukrovka 2. typu vyskytovala především ve starším věku, proto se jí říkalo „stařecká cukrovka“. Vlivem nárůstu nadváhy a obezity se dnes běžně zjišťuje u čtyřicátníků i mladších jedinců, dokonce i u dětí. V dobách minulých byl diabetes 2. typu považován za nevyléčitelné onemocnění, jehož zhoršování lze pouze zpomalit. Dnes už ale víme, že je možné pomocí úpravy životosprávy dosáhnout výrazného zlepšení až remise – tj. normálních glykémií bez nutnosti medikace.

U začínající cukrovky 2. typu není problémem nedostatek inzulinu jako takový, ale významně snížená citlivost buněk na něj – inzulinová rezistence. Onemocnění se rozvíjí řadu let. Jak k tomu dochází?

Vlivem nevhodné a kaloricky příliš bohaté stravy a dalších faktorů nezdravého životního stylu, jako je nedostatek fyzické aktivity, stres, konzumace alkoholu, je slinivka nucena produkovat více inzulinu, aby udržela hladiny cukru v krvi v normě. Pokud jsou ale buňky plné zdrojů energie, tedy cukru a tuku, další přijímat nechtějí. Na hormon inzulin proto reagují slaběji – rozvíjí se tzv. inzulinová rezistence. Slinivka jeho tvorbu dále navyšuje a situace se eskaluje.

Poměrně dlouhou dobu mohou být glykémie stále ještě ve zdravých hladinách. Přesto ale můžeme pozorovat varovné příznaky inzulinové rezistence a rozvíjejícího se metabolického syndromu, například vyšší krevní tlak, snižující se množství HDL cholesterolu a stoupající hladiny triacylglycerolů (TG). Samotná inzulinová rezistence i při normálních glykémiích přináší nemalá zdravotní rizika (např. kardiovaskulárních onemocnění, některých zhoubných nádorů atd.), a proto je ideální ji včas diagnostikovat a začít řešit. Rozvíjí se zejména u osob se zvýšeným obvodem pasu (u žen nad 80 cm, u mužů nad 94 cm), k němuž dochází vlivem nezdravého ukládání tuku v oblasti břicha a břišních orgánů, včetně jater a slinivky. Zvýšený obsah tuku bývá také ve svalech. 

Pokud ve své životosprávě ani nadále nic nezměníme, beta buňky slinivky se nadměrnou tvorbou inzulinu postupně vyčerpávají, až přestanou zvýšeným nárokům stačit. Produkce inzulinu začíná klesat a glykémie stoupat. Přestože jsou hladiny inzulinu stále ještě vyšší než u zdravého člověka, již nestačí na udržení normální glykémie. Nedostatek inzulinu je v počátcích nemoci tedy “pouze” relativní. V rozvoji cukrovky 2. typu hraje negativní roli také kouření a nepříznivé složení střevního mikrobiomu.

Při nedostatečné léčbě cukrovky jsou pankreatické beta buňky i nadále poškozovány vysokými hladinami krevního cukru a nadměrnými nároky na tvorbu inzulinu. Produkce inzulinu klesá, neboli dochází k absolutnímu nedostatku inzulinu. Pacient s diabetem 2. může nakonec potřebovat injekční léčbu inzulinem, podobně jako pacient s diabetem 1. typu.

I když dnes máme k dispozici řadu antidiabetických léků, prvním a nejdůležitějším krokem při léčbě metabolického syndromu a cukrovky 2. typu je úprava životosprávy vedoucí k redukci břišního tuku. Zásadními faktory jsou především vhodně poskládaný jídelníček, pravidelný pohyb, dostatečný spánek a redukce vlivu stresu. 

Pokud úprava životosprávy nestačí k udržení glykémií, je nezbytná také antidiabetická medikace, ať už ve formě tabletek či injekcí inzulinu. Užívání léků ani aplikace inzulinu ale nemusí být nutně překážkou postupného dosažení zdravých glykémií bez léků, neboli remise. Pokud je právě remise diabetu 2. typu vaším cílem a nebojíte se velkých změn stravy a životního stylu, neváhejte využít náš program Život 2.0.

Lékem první volby je většinou metformin. Jeho hlavním účinkem je zvýšení citlivosti buněk na inzulin a snížení tvorby glukózy v játrech. Metformin přitom nezpůsobuje hypoglykémie a lze ho užívat i při nízkosacharidových typech stravování.

Mezi další léky používané při léčbě cukrovky 2. typu patří deriváty sulfonylurey a glinidy, které zvyšují tvorbu inzulinu. Kvůli možným rizikům, včetně výskytu hypoglykémií a nárůstu tělesné hmotnosti, se od nich postupně upouští. 

K novějším lékům patří glifloziny (inhibitory SGLT2), které zvyšují vylučování glukózy močí. Kromě zlepšení cukrovky pomáhají v hubnutí a zpomalují rozvoj diabetického onemocnění ledvin. Používají se také v léčbě srdečního selhání (dokonce i u pacientů bez diabetu). Vylučování cukru do moči ale u některých pacientů zvyšuje výskyt infekcí močových cest, u žen také výskyt gynekologických zánětů. Tyto léky nejsou vhodné u přísnější nízkosacharidové a ketogenní stravy.

Moderními antidiabetiky jsou také analoga GLP-1. Jak vyplývá z jejich názvu, napodobují působení hormonu sytosti GLP-1, jehož hladiny se přirozeně zvyšují po konzumaci správně poskládané stravy, především bohaté na bílkoviny. GLP-1 analoga zpomalují vyprazdňování žaludku, navozují tak delší pocit plnosti po jídle a potlačují chuť k jídlu (dokonce i chuť na alkohol). Pomáhají v hubnutí, proto se dnes používají i samostatně v léčbě obezity. U pacientů s diabetem navíc zlepšují funkci beta buněk, zvyšují sekreci inzulinu po jídle, ale bez rizika hypoglykémie. Jsou podávána injekčně jednou týdně (Trulicity, Ozempic) nebo perorálně jednou denně (Rybelsus).

Ani moderní a finančně nákladné léky však nevedou k dostatečnému efektu, pokud nedojde k trvalé úpravě životosprávy, která zůstává základem léčby diabetu 2. typu a nezbytným předpokladem pro jeho zlepšení a remisi.  

V některých případech může být za účelem snížení kalorického příjmu indikována bariatrická operace. Nicméně jde o chirurgický zákrok se svými riziky. Ta se mohou týkat jak samotné operace a pooperačních komplikací, tak i let následujících. Kvůli sníženému množství přijímané potravy a omezenému vstřebávání dochází k deficitu některých živin, které je třeba trvale doplňovat.

Diabetes mellitus 1. typu

Cukrovka 1. typu je charakteristická snižující se až úplně vyhasínající tvorbou inzulinu. Patří mezi autoimunitní onemocnění, při kterých dochází k imunitní reakci proti buňkám vlastního těla. Při cukrovce 1. typu je imunitní reakce namířená proti beta buňkám tvořícím inzulin. Rozbor krve pak prokáže specifické autoprotilátky a snížené až nulové hodnoty inzulinu nebo C-peptidu, který se uvolňuje do oběhu spolu s vlastním inzulinem.

Podobně jako u jiných autoimunitních onemocnění mají na vznik diabetu 1. typu vliv vrozené předpoklady spolu s faktory jako je strava, životní styl, stav mikrobiomu a vliv různých látek z okolního prostředí. Relativně častý je souběh diabetu 1. typu s dalšími autoimunitními nemocemi, například poruchami štítné žlázy či celiakií. Současná medicína neumí řešit příčiny těchto nemocí, pouze se snaží korigovat jejich následky. 

Při nedostatečné tvorbě inzulinu nemohou svalové ani tukové buňky využít glukózu a dochází k uvolňování velkého množství mastných kyselin z tukových zásob. Z mastných kyselin se nekontrolovaně se tvoří kyselé ketolátky, které vedou ke ketoacidóze (pozor, nepleťte s nutriční ketózou, kdy se ketolátky tvoří kontrolovaně a jsou buňkami efektivně využívány jako zdroj energie.). Pacienti trpící cukrovkou 1. typu jsou tedy životně závislí na injekčním podávání inzulinu.

Cukrovka 1. typu je nejčastějším typem diabetu v dětství. Ve více než polovině případů se ale rozvine až v dospělosti, kdy mívá pomalejší průběh. Na začátku se může podobat diabetu 2. typu, což může vést k záměně diagnóz. Část pacientů s diabetem 1. typu ale má současně diabetes 2. typu, zvláště pokud nedodržují zdravý životní styl, přibývají na váze a spoléhají se pouze na to, že vše vyřeší inzulin.

Gestační diabetes mellitus

Těhotenská cukrovka se projeví přibližně u 15 % nastávajících maminek. U žen s genetickou predispozicí může vlivem působení těhotenských hormonů dojít ke zvýšení hladin cukru v krvi. I když gestační diabetes většinou po porodu vymizí, mají tyto ženy, právě kvůli určité predispozici, do budoucna vyšší riziko vzniku diabetu 2. typu (méně často jiných typů diabetu). Pokud jsou jejich glykémie během těhotenství zvýšené, narůstá kromě řady možných komplikací i pravděpodobnost rozvoje cukrovky 2. typu u jejich očekávaného dítěte.

Mezi rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu, kromě vrozených predispozic, patří zejména vyšší věk a nadváha, ale těhotenská cukrovka se nevyhýbá ani mladým štíhlým ženám bez výskytu diabetu v rodině. Obvykle se začíná projevovat až ve druhé polovině těhotenství, ale může i dříve. Proto se na začátku těhotenství kontroluje glykémie nalačno a mezi 24. až 28. týdnem těhotenství se provádí OGTT, neboli orální glukózový toleranční test. Jak hladiny hormonů s postupujícími měsíci těhotenství narůstají, často se zhoršuje i těhotenská cukrovka. 

Ženám s těhotenskou cukrovkou nabízíme komplexní pomoc v programu DiaMáma. Správně zvládaná těhotenská cukrovka s glykémiemi v normě minimalizuje rizika pro matku i dítě. U většiny nastávajících maminek dostačuje úprava jídelníčku a životního stylu, u části žen je třeba přidat i tabletky metforminu, případně injekční inzulin.

MODY diabetes

Cukrovka může být i vrozená, způsobená mutací jednoho z genů, které ovlivňují funkci beta buněk. Tyto typy diabetu označujeme zkratkou MODY. Pokud má jeden z rodičů MODY diabetes, je u jeho potomka 50% pravděpodobnost, že tento diabetes zdědí. Jsou sice málo časté (v ČR se odhaduje výskyt 20 až 30 tisíc případů) , ale mohou unikat správné diagnóze. Ta je ale důležitá jak pro daného pacienta, tak i jeho příbuzné, kteří mohou MODY cukrovku mít také. Projevy a závažnost MODY diabetu se odlišují podle toho, na kterém z genů je přítomna mutace. 

Nejčastější variantou MODY je glukokinázový diabetes, označovaný také jako MODY2. Vlivem mutace je sníženo množství “senzorů” pro hladiny cukru, beta buňky slinivky proto začínají navyšovat produkci inzulinu až při vyšších glykémiích než by bylo normální. Ostatní funkce beta buněk jsou zachovány a hladiny C-peptidu jsou v normě. Projevuje se mírně vyššími glykémiemi nalačno. Rizika tohoto typu diabetu jsou malá a obejde se bez léčby. I u něj je ale doporučena zdravá životospráva. Výjimkou je těhotenství, kdy je navíc léčen inzulinem, protože zvýšené glykémie matky by měly nepříznivý dopad na plod, podobně jako jiné typy cukrovky. 

Glukokinázový diabetes je přítomen od narození, často se zjistí náhodně, mnohdy až v dospělosti. Může být zaměněn za mírnější projevy diabetu 2. typu. Především u pacientů do 30 let věku, kteří netrpí nadváhou a dalšími příznaky metabolického syndromu, a mají v rodině podobných případů více, je třeba tento typ cukrovky zvážit. U žen se může poprvé zjistit až v těhotenství, kdy je považován za gestační diabetes, ale na rozdíl od něj přetrvává i po porodu.

Další méně časté ale většinou mnohem závažnější typy MODY jsou způsobené mutací některého z genů transkripčních faktorů. Tento typ cukrovky může mít různě silné projevy a obvykle vyžaduje léčbu inzulinem. Není přítomen od narození, ale rozvine se v dětství nebo časné dospělosti. Všechny typy MODY lze diagnostikovat pomocí genetického vyšetření. 

Další typy cukrovky

K poruchám metabolizmu cukru a zvýšeným glykémiím může docházet i sekundárně, tedy z jiných příčin, než jsou výše zmíněné typy diabetu – vlivem jiných nemocí, poškození slinivky či působením léků. Schopnost slinivky produkovat inzulin může být snížena kvůli jejímu chronickému zánětu, nádoru či úrazu, při hemochromatóze nebo cystické fibróze. Pacient je pak z části, či plně závislý na injekčně podávaném inzulinu. Mezi léky, které mohou vést k rozvoji cukrovky, patří například kortikosteroidy, zejména, pokud musí být užívány ve vyšších dávkách (tzv. steroidní diabetes). 

Shrnutí

U všech typů diabetu platí, že základem pro jeho dobrou kompenzaci je zdravý životní styl a správně nastavený jídelníček respektující stav a individuální potřeby konkrétního pacienta. V řadě případů je nutné i nasazení antidiabetické medikace. Nicméně vhodně poskládaná strava a zdravá životospráva pomáhají držet dávky a počet léků či inzulinu na minimu. Tím se snižují jak rizika plynoucí z nedostatečně kompenzované cukrovky, tak i případné vedlejší a nežádoucí účinky medikace.

S ozdravěním jídelníčku a dalšími kroky vedoucími ke stabilizaci až snížení hladin cukru v krvi vám může pomoci náš online kurz DiaZáklad. Můžete se zapojit také do DiaKlubu. Do jeho ústřední součásti – DiaDeníku si můžete zapisovat stravu, glykémie, pohyb, léky a další údaje a sledovat, jak plníte vaše cíle. To vám pomůže odhalit i případné dietní chyby. V DiaDeníku najdete zde i vzorové jídelníčky na 20 dní. Jídlo si můžete naplánovat na několik dní dopředu a vytisknout si nákupní seznam. Rovněž je možné vygenerovat report pro vašeho lékaře a usnadnit mu tak vaši léčbu. Kromě DiaDeníku jsou součástí vyšších úrovní DiaKlubu i živé online přednášky s odborníky na cukrovku a potíže s ní související a webináře s nutriční terapeutkou, ve kterých bude prostor na zodpovězení vašich dotazů.